打起门诊统筹歪主意，一村卫生室负责人被判刑

　　长沙晚报掌上长沙7月6日讯（全媒体记者 徐媛 通讯员 欧阳振华）2023年，湖南职工医保门诊统筹进社区进药店，居民去社区门诊和药店买药可直接进行报销。门诊统筹政策实施以来，在方便群众就医购药、减轻群众医疗费用负担等方面发挥了积极作用，但也有一些基层医疗卫生机构和零售药店打起了骗取（套取）医保资金的歪主意。今日，记者从湖南省医保局获悉，医保部门对使用门诊统筹基金实行了全方位监管，防止医保基金“跑冒滴漏”，并曝光了5个基层医药卫生机构违法使用医保基金的典型案例。

　　虚构疾病用药凭证套取医保基金等行为被判诈骗罪

　　2021年11月，宜章县医疗保障局在对宜章县梅田镇龙村瑶族村卫生室开展专项整治稽查过程中，发现该卫生室存在对部分参保患者采取冒名顶替报销医保门诊费，将医保目录外药品串换成电针、灸法、推拿理疗项目纳入医保门诊报销，虚构“两病”（糖尿病、高血压）用药凭证等方式套取医保基金的行为，造成医保基金损失101740.56元。

　　当地医保部门作出以下处理：解除该卫生室医保服务协议，追回违规使用的医保基金101740.56元，将该案线索移交司法机关处理。2024年1月8日，宜章县人民法院对该卫生室负责人刘某做出如下判决：刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十一个月，缓刑两年，并处罚金人民币五千元。

　　2023年11月22日，宁远县医疗保障局接到永州市医疗保障局转交的大数据分析线索，显示柏家坪镇柏晨露卫生室门诊统筹费用较高。经查，发现该卫生室存在串换药品、医用耗材、诊疗项目；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；虚构医药服务项目等违规行为。违规行为涉及医保基金9774.57元。当地医保部门解除该卫生室医保服务协议；追回违规使用的医保基金9774.57元，并处以违规金额三倍的罚款计29323.71元，并将该案线索移交司法机关处理，将处理情况函告县卫健局。

　　门诊慢特病药品售价高于其他药店被举报

　　2023年2月15日，涟源市医疗保障局收到群众关于涟源市壹号大药房门诊慢特病药品售价高于其他药店的举报线索。2023年2月21日，涟源市医疗保障局对涟源市壹号大药房进行了专项检查。经查，发现该药房存在串换药品纳入门诊慢特病报销、超公立医院挂网价和市场价销售门诊慢特病药品、违反门诊慢特病服务管理政策规定等行为，涉及金额46903.50元。

　　当地医保部门责令该药房改正违法行为；责令该药房退回违规金额46903.50元；对该药房串换药品纳入门诊慢特病报销违规获取的医保基金32927.86元处一倍罚款计32927.86元。

　　2023年4月3日，湘乡市医保局接到群众反映，有人冒用他人身份证于2023年4月2日在湘乡市梅桥镇万新村卫生室就医报销。经查，发现该卫生室存在虚构医药服务项目等违规行为，涉及医保基金2270元。当地医保部门暂停该卫生室门诊统筹医保服务协议6个月；责令退回违规套取的医保基金2270元；对该卫生室的违规行为处违规金额2.5倍罚款计5675元。

　　2024年2月，株洲市渌口区医疗保障局开展职工门诊统筹专项检查发现，2023年1月至12月，株洲市渌口区百姓大药房渌口店在开展职工门诊统筹业务时，为非48小时内新发的急性缺血性脑卒中发作患者提供丁苯酞胶囊并纳入职工门诊统筹报销，违反了关于丁苯酞胶囊的限制支付条件及支付范围的要求。当地医保部门责令该药房改正违法行为；责令该药房退回造成损失的医保基金1413.27元，并处违规金额一倍罚款计1413.27元。

　　参保人别盲目使用门诊统筹

　　医保部门表示，此次曝光的5个基层医药卫生机构违规使用医保基金的行为，扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众的医疗保障切身利益，应依法依规惩处。

　　同时提醒参保人，按照规定，使用门诊统筹看病购药需有医生处方，方可享受门诊统筹待遇；所购药品必须是纳入医保目录的药品才可以医保报销；定点医药机构开展门诊报销不得减免患者自负费用；定点医药机构应严格校验参保人身份信息。职工医保门诊统筹虽然是一项利好政策，但是参保人不必抱着“不用白不用”的想法盲目使用，该项报销必须符合门诊统筹政策，且个人需自付一定比例，不允许在没有确诊疾病的情况下报销，各定点医药机构和参保人应共同遵守职工医保门诊统筹相关规定。