动脉粥样硬化心血管疾病患者，为何要长期服用抗血小板药物？

　　动脉粥样硬化心血管疾病主要包括冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄、闭塞和外周动脉疾病等，是影响人类健康的主要疾病之一。《2024年中国心血管健康与疾病报告》显示，我国城乡居民疾病死亡构成比例中，动脉粥样硬化心血管疾病占首位，2020年分别占农村、城市死因的48.00%和45.86%；每5例死亡中就有2例死于动脉粥样硬化心血管疾病。近30年来，基于医院的临床技术服务能力不断增强，我国的医疗可及性和质量指数进步幅度举世瞩目，多项心血管技术达到或接近世界领先水平。但我国动脉粥样硬化心血管疾病在居民疾病死亡构成比例中仍然居高不下，除了人口老龄化加速、不健康饮食、身体活动不足和吸烟等与动脉粥样硬化心血管疾病密切相关的不良生活方式外，患者健康知识缺乏，导致对降脂药物、抗血小板药物核心治疗依从性差也是主要原因之一。

　　在门诊或住院病房，不少冠心病、高血压患者提出这样的问题：“我血压正常，没有心绞痛了，是不是抗血小板药物可以减半或者不用了？长期服用抗血小板药物，会不会伤胃或出现出血等副作用？”

　　一、动脉粥样硬化心血管疾病发生、发展病理过程，决定抗血小板药物治疗必要性

　　动脉粥样硬化性心血管疾病的发生、发展是一个漫长的病理过程。体内动脉血管如供应心脏的冠状动脉、供应脑组织的脑动脉内皮细胞，因长期吸烟、高血压、糖尿病等损伤或因年龄老化退化，血管内皮保护屏障减弱或不完整，循环血液中血脂主要成分——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通过动脉血管内皮，逐渐在内皮下沉积、积聚形成粥样斑块。如积聚产生的斑块数量过多、体积过大，局部炎症导致斑块不稳定、破裂，循环血液中的血小板就会在动脉血管斑块不稳定、破裂处吸附、聚集，形成血栓，导致动脉管腔狭窄、部分或完全阻塞。发生在冠状动脉，就会引起心肌缺血、缺氧或坏死，可能会导致心绞痛、心肌梗死；发生在脑动脉，就会引起缺血性脑卒中、继发脑组织出血。如果服用抗血小板药物治疗，就能有效防止循环血液中的血小板在斑块不稳定、破裂处吸附、聚集，预防血栓形成，减少心绞痛、心肌梗死、脑卒中等心血管事件发生。

　　二、多个循证研究证实，抗血小板药物能有效减低动脉粥样硬化心血管疾病心血管事件

　　大量临床研究证实，抗血小板治疗对于动脉粥样硬化心血管疾病的一级和二级预防有显著效果，抗血小板药物在冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）、缺血性脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗中得到广泛运用，国内外指南均将双联抗血小板治疗（DAPT）作为急性冠状动脉综合征和置入药物洗脱支架患者的Ⅰ类推荐。

　　阿司匹林是临床上最广泛使用的抗血小板药物，1989年《新英格兰医学杂志》发表了哈佛大学一项关于阿司匹林预防心肌梗死的大型研究报告，每天服用325毫克阿司匹林的患者，其首次心肌梗死发生率降低了44%。超过10余万患者参与的大型荟萃分析数据证实，每1000个曾患心血管疾病的患者服用阿司匹林超过2年，就能减少36人再次发生心肌梗死、中风等心血管事件。

　　抗血小板药物氯吡格雷的疗效已经在近20年发表的多项临床研究中证实，44000多例动脉粥样硬化心血管疾病患者服用氯吡格雷，可显著降低心绞痛、心肌梗死和脑卒中等心血管事件发生风险30%至40%。尤其是近20年内与阿司匹林联合预防急性冠状动脉综合征和置入药物洗脱支架患者取得显著效果，显著降低心绞痛、心肌梗死、支架置入后再狭窄和脑卒中等心血管事件发生风险。

　　近期在国内应用的抗血小板药物吲哚布芬，同样也有多个循证医学依据支持。2022年在AHA（美国心脏协会）科学会议/年会最新科学研究专场公布，并在全球心血管领域顶级期刊《循环》上发表OPTION研究。结果显示，吲哚布芬较阿司匹林降低不良心血管临床事件发生率27%。今年在BMC Medicine杂志发表吲哚布芬和阿司匹林真实世界的ASPIRATION研究，也证实吲哚布芬、阿司匹林分别与氯吡格雷或替格瑞洛联合抗血小板治疗，吲哚布芬与阿司匹林对置入药物洗脱支架患者防治不良心血管临床事件的疗效相当。

　　三、动脉粥样硬化心血管疾病患者如何选择抗血小板药物

　　目前，临床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬疗效肯定，是动脉粥样硬化心血管疾病患者可以选择的抗血小板药物。但临床医生与患者本人都不仅仅考虑药物的疗效，更关注药物的安全性。

　　阿司匹林可能出现反酸、恶心和腹胀等消化道症状及皮下出血，严重者可导致消化道出血。氯吡格雷发生消化道症状相对较少，但与阿司匹林导致消化道出血的危险相似。相较阿司匹林，吲哚布芬胃肠反应少且出血发生率低。荟萃分析表明，吲哚布芬对缺血性心脑血管疾病患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率等方面的作用与阿司匹林相当，但总体出血、胃肠道反应等的发生率低于阿司匹林。

　　多个研究提示，吲哚布芬可为阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大患者的替代治疗。经常使用阿司匹林的人群，慢性肾功能衰竭风险增加2.5倍，且血尿酸水平增高；对于重度肾功能不全患者，服用氯吡格雷可能增加肾脏不良事件发生率。目前，尚无研究报道吲哚布芬可引起肾功能损伤或者肾功能恶化。

　　总之，目前临床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬都能有效防治心血管不良事件风险，长期服用阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬副作用发生率整体不高。但对有消化道出血病史、有消化道症状、痛风、肾功能不全或出血风险高的患者，可以优先选择吲哚布芬。（作者：余国龙，中南大学湘雅医院心内科主任医师）